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子宮頸抹片診斷之正確性探討 2008/02/29
  台北榮總病理部賴瓊如醫師

細胞抹片篩檢應用於癌症控制及預防有很大的作用,目前子宮頸抹片已被廣泛用來作子宮頸病變篩檢最普遍的工具。然而,子宮頸抹片診斷之敏感度仍有改善的空間,許多輔助性或新的抹片處理技術陸續被使用。例如單層液體抹片(monolayer fluid base)之製作,螢光肉眼觀察,特殊染色之應用(如P16),與HPV之偵測,以期提昇抹片之診斷品質。

此外,為了提高抹片之準確性,各個國家也有很多相關規定與篩檢計畫。例如美國的88年聯邦法案(CLIA 88’)及本國衛生署之子宮頸細胞病理診斷單位認證原則(附件一),對人員,檢驗室的硬體及軟體,和品管工作有明確的規範。 甚至連檢驗量都有上限的規定。但是,不可否認的,就算在方法上及品管上都如此努力,子宮頸抹片還是會有偽陰性結果存在,其發生比率由10%到40%不等(因定義與計算方式不同而有所差異)(例如同期抹片與切片之比對或前期抹片與後期切片之比對)。而造成偽陰性的原因經分析後大致上有下列幾種,針對不同原因其採取的對策也不相同。

a) 採樣誤差(sampling error):沒有採樣到病灶區域的細胞,因而沒有異常細胞在抹片上,就算重閱抹片,也找不到異常細胞的存在。在大部份的研究報告中,這是最常見的原因(約佔60%到70%)。 因此,增加使用子宮內頸刷來取樣,以期務必拿到子宮外頸與子宮內頸交接處(transformation zone)的細胞,來增加抹片的偵測率,因為transformation zone是子宮頸病變最好發的位置。另外,在TBS中也強調若抹片沒有transformation zone的成份,在報告中必須要交待,提醒臨床醫師注意。再者,有研究指出或許是病灶處細胞沒有脫落,當然就沒有異常細胞在抹片上,偽陰性結果是必然的。如果加上螢光觀察,雖然抹片結果正常但螢光反應異常,則施與其他檢查如陰道鏡等等,以免漏掉病灶。藉此可以提高敏感度。
b) 抹片製作誤差(preparation failure):採樣時有採到病灶,但卻沒有成功的抹在玻片上,因此也沒有異常細胞出現在抹片上。針對這個因素,單層液體抹片技術可以提供改進。此外,這種抹片很薄,面積又比傳統抹片小,因此篩檢上比較精準。不過此種液體抹片由於其製作原理使得腫瘤特異背景會消失,細胞大幅縮小,細胞分佈完全打散沒有方向感,及異常細胞數目減少,反而對診斷有負面效果,對沒有經驗的篩檢者是很危險的,因此必須經過訓練再閱片比較恰當。
c) 篩檢誤差(screening error):篩檢細胞技術員沒能認出不正常細胞,以致於造成偽陰性。目前藉由品管機制建立閱片人員資格認定標準,加強技術人員教育訓練,抽檢抹片品質與診斷複查,及限定篩檢量來提升篩檢品質。
d) 判讀錯誤(interpretation error):不正常細胞有被篩檢人員指認出來,但細胞病理醫師將其診斷錯誤。這也是透過與前者相同之機轉來改進。

子宮頸抹片雖然有偽陰性之存在,但只要定期每年都作檢查大部份病灶都還是可以被偵測出來。另有研究指出大約有58 %之侵襲性子宮頸癌病人之前從沒做過抹片檢查,有25 %之病人之前之抹片是不規律受檢(irregular);僅17 %之病人是有規律(regular)抹片檢查。由此可知若有規律抹片檢查其實是可以檢測出絕大多數之病例,減少悲劇之產生。此外也有許多研究報告指出投入大量成本使用新技術抹片與定期接受傳統抹片檢查在減少子宮頸癌發生率之效果上是不相上下的,因此子宮頸抹片仍然是目前篩檢子宮頸病變最有力之工具,但因為有上述缺點存在,不管是臨床醫師,護理人員,篩檢技術人員,診斷病理醫師及病人甚至家屬本身都必須對此有明確認識,充分瞭解子宮頸抹片之優缺點,才能將抹片篩檢的應用發揮到最大功效。切莫因為偽陰性之存在而誤以為抹片是無效的, 因噎廢實而不定期作抹片才是最危險的。
   
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